Patientjournaler och dokumentationskrav

Patientdatalagen innehåller bestämmelser kring vilka uppgifter som en patientjournal ska innehålla. Detta förutsatt att uppgifterna finns att föra in i journalen. Förutom detta finns även information kring hur själva anteckningarna ska skrivas, för att vare sig ta med för lite eller för mycket information.

Vilken information måste dokumenteras i en patientjournal?

Det är inte helt lätt att skriva bra journalanteckningar. Informationen ska hållas kortfattad men inte utelämna viktiga detaljer. Samtidigt ska all information vara lättläst och kunna förstås av alla som tar del av den.

Följande information ska finnas med en patientjournal enligt de grundläggande bestämmelserna:

• Uppgifter om patientens identitet
• Bakgrund till vård eller behandling
• Diagnos och anledning till ytterligare åtgärder
• Genomförda och planerade åtgärder
• Vilken information som delgivits patienten, vårdnadshavare och övriga närstående
• Ställningstaganden kring behandlingsalternativ samt möjlighet till ny medicinsk bedömning
• Information kring om patienten valt att avstå från vård eller behandling
• Vem som gjort vilken anteckning samt när den gjordes

Läs mer om vad som bör dokumenteras av en behandlare här!

Vad ska inte dokumenteras i en patientjournal?

I journalen ska det inte förekomma anteckningar om tredje person, om det inte är av största vikt. Kränkande eller nedsättande omdömen ska inte heller dokumenteras.

Undvik att ta med upplevelser som inte är patientens egen, till exempel behandlarens känslor kring mående eller beslut.

Förkortningar och interna ord eller begrepp bör undvikas, för att texten ska vara så lättläst som möjligt för alla som tar del av patientjournalen.

Krav på anteckningar i patientjournalen

Varje gång en journal öppnas för att läsas eller kompletteras ska detta registreras, något som sker automatiskt i en elektronisk journal. Det är även viktigt att kunna följa upp vem som tillfört en viss anteckning samt när detta skedde. Patienten har rätt att kunna se alla besök i sin journal och anteckningarna bör vara skriva på ett förståeligt sätt.

Anteckningar i patientjournalen får inte vare sig raderas eller göras oläsliga. I de fall då en felaktig anteckning förts in ska detta markeras och rättas via en ny tillförd anteckning. Hela historiken ska vara tillgänglig för uppföljning vid ett senare datum.

Anteckningar som ska antecknas i patientjournalen ska föras in i journalen så snart som möjligt. Dessutom ska anteckningen undertecknas av den som ansvarar för uppgiften, samt lägga till när anteckningen gjordes. Patientjournaler sparas i minst tio år, i vissa fall för alltid.

Tips för bra journalanteckningar

Patientjournaler kan innehålla mycket information, men generellt ska anteckningar som förs in i journalen hållas kortfattade och enkelt skrivna så att alla som läser kan förstå.

Nedan följer ett par riktlinjer för att skriva journalanteckningar i patientjournalen som uppfyller kraven på en bra anteckning.

• Skriv kortfattat utan utbroderingar eller berättande form
• Undvik egna värderingar
• I de fall då egna tolkningar görs ska detta framgå tydligt
• Skriv ut hela ord i stället för att använda förkortningar eller slang
• Anteckningarna ska endas handla om patienten i fråga, ingen annan
• I de fall då professionella kontakter bör nämnas; skriv ut fullständiga namn samt yrkestitel

Journalsystem som uppfyller kraven

MERIDIQ erbjuder ett journalsystem som är lätt för behandlare att komma igång med och använda. Patienter kan själva fylla i relevant information innan besöket på kliniken, vilket sparar tid för behandlare samtidigt som det säkerställer att korrekt information registreras.

Journalsystemet MERIDIQ går att användas helt gratis och är perfekt för den mindre nystartade kliniken som vill växa med sitt journalsystem. Systemet kan nås från vilken enhet som helst, både via webbläsaren och som app vilket gör det väldigt flexibelt.

Gör som över tusen andra kliniker, testa MERIDIQ gratis!