Vad ska dokumenteras enligt patientdatalagen?

Som behandlare eller vårdgivare i Sverige är det viktigt att vara bekant med patientdatalagen, som bland annat reglerar vad du ska dokumentera om dina patienter. I denna artikel tittar vi närmare på vad lagen säger och vad det innebär för dig som behandlare!

Vad är patientdatalagen?

Enkelt uttryckt är patientdatalagen (2008:35) en lag som reglerar hur du som vårdgivare ska behandla personuppgifter inom hälso- och sjukvård i Sverige. En del av detta berör skyldigheten att föra patientjournal på ett säkert sätt – och vad en journalföring ska innehålla.

Här nedan tittar vi närmare vad lagen säger om vad du som behandlare ska dokumentera i dina patientjournaler.

Vad ska dokumenteras i en patientjournal enligt patientdatalagen?

Enligt patientdatalagen (2008:35) ska en patientjournal innehålla ”de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten”, vilket i sig inte är en glasklar beskrivning.

Som tur är sammanfattar patientdatalagen tydligt i sex olika punkter mer exakt vilka uppgifter du som behandlare ska inkludera i din journalföring. Dessa punkter lyder som följer:

1. Uppgifter om patientens identitet (t.ex. personnummer)
2. Väsentliga uppgifter om bakgrund till att patienten söker vård
3. Uppgift om vilken diagnos som ställs och anledning till mera betydande åtgärder
4. Väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder
5. Uppgifter om den information som lämnats till patienten, dennes vårdnadshavare/övriga närstående och om de ställningstaganden som gjorts i fråga om val av behandlingsalternativ och om möjligheten till en ny medicinsk bedömning, samt
6. Uppgift om att en patient har beslutat att avstå från viss vård eller behandling.

I tillägg till detta nämner också patientdatalagen att ovan uppgifter ska journalföras under förutsättning att uppgifterna finns tillgängliga.

Tips på vad behandlare bör inkludera i journalen

Bortom de lagstadgade kraven på vilka uppgifter en patientjournal ska innehålla finns det också flera saker att tänka på när du som behandlare för journal. Det kan handla om allt ifrån att dokumentera patientens motivation och önskemål till att med exakthet dokumentera vilka områden som har behandlats samt hur. För dig som vill veta mer har vi skrivit en artikel med 10 handfasta råd kring journalföring för dig som behandlare.

Utöver vilka uppgifter som ska dokumenteras reglerar patientdatalagen även hur du som vårdgivare eller behandlare ska hantera data om dina patienter, där säkerhet och sekretess är två viktiga delar. Om du är nyfiken på att lära dig mer om kraven på behandling av data tipsar vi om att läsa vår stora artikel om journalsystem.

Viktigt att välja ett journalsystem som uppfyller patientdatalagens krav

Sammanfattningsvis finns det en rad olika saker som patientdatalagen kräver att du som behandlare eller vårdgivare ska dokumentera i dina patientjournaler. Lagen reglerar även att du ska hantera uppgifter om dina patienter på ett säkert sätt.

I Sverige finns inga lagstadgade krav på vilket specifikt journalsystem som vårdgivare ska använda sig av, vilket innebär att du själv måste säkerställa att det system du använder uppfyller de krav som lagen ställer. Därtill har du säkerligen egna krav på exempelvis användarvänlighet och möjligheten att enkelt komma åt journalsystemet på olika enheter.

Vi som utvecklat MERIDIQs journalsystem har gjort det för den svenska marknaden, vilket innebär att systemet uppfyller både de krav som patientdatalagen och GDPR ställer. Om du är intresserad av att prova erbjuder vi möjligheten att komma i gång gratis, utan startkostnad och med svensk support. Klicka på knappen nedan för att prova redan idag!