Vad är en patientjournal?

En patientjournal är en eller flera journalhandlingar som innehåller uppgifter om och dokumentation över bl.a. en patients hälsotillstånd, behandling och vårdåtgärder.

I en patientjournal samlas bland annat information kring:

• Personuppgifter
• Allergier och preferenser
• Önskemål och målbild
• Behandlingsplan
• Behandlingsalternativ
• Behandlingsbeslut
• Behandlingar och vård
• Hälsotillstånd
• Bilder / Video
• Mötesanteckningar

Flera journalhandlingar utgör patientjournalen där en journalhandling kan vara en bild, anteckning, film eller ljudfil som till exempel ett provsvar.

All information som kommuniceras mellan vårdgivare och vårdtagare samlas i patientjournalen, så som vårdplan, alternativ, beslut, genomförande och uppdateringar. Alla samtal, möten och råd dokumenteras i patientjournalen.

Läs mer om vad man bör inkludera i en patientjournal som behandlare i denna artikel.

Vilka funktioner har en patientjournal?

En patientjournal har flera olika funktioner och ska spegla patientens olika steg i vårdprocessen. Syftet i första hand är att bidra till en säker och passande vård av patienten.

En patientjournal ska också fungera som en informationskälla för patienten, verksamheten, tillsyn och rättsliga krav, uppgiftsskyldighet enligt lag samt forskning. Därtill är en viktig funktion att man ska kunna samla och sammanställa statistik från patientjournaler. I förlängningen ska denna statistik användas till kvalitetssäkring inom vården, forskning och utveckling för att öka kunskapen om olika företeelser och tendenser på både regional, nationell och internationell nivå.

Att föra dokumentation kring en patient behövs även för att i nästa steg kunna skapa en behandlingsplan för patienten. Syftet är att alla berörda ska arbeta mot samma mål och genomföra de åtgärder som man beslutat om.

Vad ska en patientjournal innehålla?

Enligt patientdatalagen ska en patientjournal innehålla följande information:

• Uppgifter om identitet (namn, personnummer)
• Uppgifter om varför patienten får vård
• Uppgifter om patientens diagnos, om de undersökningar som genomförts och vilka behandlingar patienten fått
• Uppgifter om vilken information som patienten fått och vilka beslut som tagits gällande patientens behandlingsalternativ
• Uppgifter om patienten valt att avstå från viss vård eller behandling
• Uppgifter om vem som har gjort anteckningar i journalen och datumet för varje enskilt anteckningstillfälle

Vem ansvarar för uppgifter förda i en patientjournal?

Det är ansvarig vårdgivare som ansvarar för att behörigheten till patientjournalen begränsas till vad som behövs för att patienten ska kunna få rätt vård och för att vårdpersonalen ska kunna göra sitt jobb. Inre sekretess ska säkerställas genom tekniska lösningar för tilldelning av behörighet och åtkomst.

Hur skriver man en patientjournal?

En journal ska alltid vara tydligt skriven och kunna förstås även av de som inte är medicinskt kunniga. Här i Sverige ska journalen vara skriven på svenska. Varje journalanteckning ska signeras av den som skrivit anteckningen.

Det är inte tillåtet att i efterhand ändra i en journal eller radera något. Den som antecknar i journalen får endast rätta felaktigheter genom att markera det felaktiga och skriva in den nya uppgiften. IVO, inspektionen för vård och omsorg, kan under särskilda omständigheter besluta att en journal eller delar av en journal får förstöras. Tycker patienten att något i journalen är felaktigt ska detta antecknas av ansvarig vårdgivare, patienten har dock inte rätt att själv skriva journalen eller besluta om vad som ska stå i den.

Vem har tillgång till patientjournal?

Utöver patienten, som har rätt att få tillgång till sin egen journal, har även behörig personal rätt att få ta del av uppgifterna om patienten. Med behörig personal avses personal som för att kunna fullgöra sitt arbete, behöver få ta del av informationen som rör patienten. 

Vem får läsa en patientjournal?

Patienten själv har rätt att begära ut sin journal för att läsa, skriva av eller kopiera.

Patientjournaler är sekretessbelagda och får utöver patienten, enbart läsas av de som är anställda av vårdgivaren och aktivt deltar i vården av patienten eller av annan anledning behöver tillgång till uppgifterna för att kunna utföra sitt arbete inom hälso- och sjukvården.

När behövs en patientjournal?

Patientjournalen behövs för att kunna följa utvecklingen av den vård som erbjuds och ges, för att skapa översikt och trygghet för såväl patient som vårdgivare. Genom att samla alla uppgifter skapas möjligheter för att finna områden för förbättrad vård och alternativa behandlingsåtgärder.

Patientjournalen används inför, under och efter ett möte eller samtal mellan vårdgivare och patient, eller vid tillfälle då ny information tillkommer. Journalen används av vårdgivaren i samråd med patienten och ska enbart delas med ansvariga vårdgivare samt patient.

Många mindre kliniker använder antingen fysiska dokument eller excel-dokument sparade på en gemensam dator. Detta är varken särskilt säkert eller effektivt och kan innebära att dokumenten antingen tappas bort eller delas med obehöriga.

Behöver alla kliniker föra en patientjournal?

All legitimerad personal samt personal med särskilt förordnande att utöva vissa yrken har skyldighet att föra journal-anteckningar. Även annan vårdpersonal bör arbeta på detta sätt för att föra en trygg och god vård av patienten.

Journalanteckningar bör registreras så nära i tiden som möjligt efter att ny information uppkommit. En patientjournal är grunden till trygg och säker vård för patienten.

Beroende på storlek och typ av klinik/vårdinstitution används olika typer av journalsystem. Mindre kliniker har ofta inte lika omfattande behov som större inrättningar när det kommer till journalsystemets kapacitet och lagring.

Vilka är fördelarna med att använda ett journalsystem för patientjournaler?

Att använda ett journalsystem gör det lättare för alla anställda på en klinik att ta emot alla patienter, eftersom patientjournalen innehåller all information vårdgivaren behöver för att kunna ta emot patienten.

Alla system erbjuder inte samma tjänster, men följande är exempel på vilka fördelar som medföljer med att börja använda ett journalsystem:

• Säker datahantering
• Kostnadseffektivt
• Ökad effektivitet
• Patientdatabas – nå journalerna vart som helst när som helst
• Skalbart
• Översikt för alla anställda
• Hantera e-signaturer för medgivanden
• Digital registrering
• Analysmöjligheter
• Trygghet kring bevarande av personuppgifter
• Enkelhet för anställda – mer tid till patienten
• Stöd i olika enheter – dator, mobil, surfplatta
• Bättre kundrelationer

Läs mer om fördelarna med en enkelt journalsystem i vår artikel här. Har du ännu inte provat MERIDIQ för dina patientjournaler?