Vad ska dokumenteras enligt patientdatalagen?

Patientdatalagen (PDL, SFS 2008:355) är den lag som styr hur vårdgivare behandlar personuppgifter i hälso- och sjukvården och hur patientjournaler ska föras. Lagen anger vad journalen ska innehålla, vem som ansvarar för anteckningarna, vem som får läsa dem och att journalhandlingar ska bevaras i minst tio år.

Lagen gäller även estetiska kliniker. Enligt 6 § i lag (2021:363) om estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar gäller patientdatalagen när sådana ingrepp och behandlingar utförs.

Vad är patientdatalagen?

Patientdatalagen tillämpas när en vårdgivare behandlar personuppgifter inom hälso- och sjukvården, och den innehåller skyldigheten att föra patientjournal (1 kap. 1 §). Lagen gäller i tillämpliga delar även uppgifter om avlidna personer.

PDL ersätter inte GDPR. Den kompletterar EU:s dataskyddsförordning med regler som är specifika för vården (1 kap. 4 §), så båda gäller samtidigt. Vårdgivaren – kliniken som juridisk person eller den enskilda näringsidkaren – är personuppgiftsansvarig (2 kap. 6 §).

Syftet är att informationshanteringen ska stödja patientsäkerhet och god kvalitet, att patientens integritet ska respekteras och att dokumenterade uppgifter inte ska bli tillgängliga för obehöriga (1 kap. 2 §). Hela lagtexten finns hos Sveriges riksdag.

Vem måste föra patientjournal?

Journalplikten gäller framför allt den som har legitimation eller särskilt förordnande att utöva ett yrke inom hälso- och sjukvården, till exempel läkare, tandläkare och sjuksköterskor. Ytterligare några grupper räknas upp i 3 kap. 3 §. En journal ska föras för varje patient och får inte vara gemensam för flera patienter (3 kap. 1 §).

Vad ska dokumenteras i en patientjournal enligt patientdatalagen?

Huvudregeln är att journalen ska innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten (3 kap. 6 §). Om uppgifterna finns tillgängliga ska journalen alltid innehålla:

1. uppgift om patientens identitet,
2. väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården,
3. uppgift om ställd diagnos och anledning till mer betydande åtgärder,
4. väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder,
5. uppgift om den information som lämnats till patienten, vårdnadshavare och närstående, om valet av behandlingsalternativ och om möjligheten till en ny medicinsk bedömning, samt
6. uppgift om att patienten har beslutat att avstå från viss vård eller behandling.

Journalen ska också visa vem som har gjort en viss anteckning och när den gjordes. Lagen sätter samtidigt en gräns åt andra hållet: journalen får bara innehålla uppgifter som behövs för vården och administrationen kring den (3 kap. 5 §).

Hur du formulerar anteckningarna i praktiken går vi igenom i artikeln om patientjournaler och dokumentationskrav. Vi har också samlat tio konkreta råd om journalföring för dig som behandlare.

Hur ska journalanteckningar signeras och rättas?

• Så snart som möjligt. Uppgifterna ska föras in i journalen så snart som möjligt (3 kap. 9 §).
• Signering. En journalanteckning ska signeras av den som är ansvarig för uppgiften, om det inte är obehövligt eller finns synnerligt hinder (3 kap. 10 §).
• Inga raderingar. Uppgifter får inte utplånas eller göras oläsliga. Vid rättelse ska det framgå när rättelsen gjordes och av vem (3 kap. 14 §).
• Patientens invändningar. Om patienten anser att en uppgift är oriktig eller missvisande ska det antecknas i journalen (3 kap. 8 §).
• Språk. Journalen ska vara skriven på svenska, vara tydligt utformad och så lätt som möjligt för patienten att förstå (3 kap. 13 §).

Vem får läsa journalen och hur kontrolleras det?

Den som arbetar hos en vårdgivare får bara ta del av uppgifter om en patient om hen deltar i vården av patienten eller av annat skäl behöver uppgifterna för sitt arbete i vården. Det kallas inre sekretess (4 kap. 1 §).

För digitala journaler ska vårdgivaren bestämma villkor för behörigheter och begränsa dem till vad var och en behöver för sitt arbete (4 kap. 2 §). All åtkomst ska dokumenteras, och vårdgivaren ska göra systematiska och återkommande kontroller av om någon har tagit del av uppgifter utan behörighet, så kallad loggkontroll (4 kap. 3 §). Patienten har rätt att på begäran få veta vilken åtkomst som har förekommit (8 kap. 5 §).

Hur länge ska en patientjournal sparas?

En journalhandling ska bevaras minst tio år efter att den sista uppgiften fördes in i handlingen (3 kap. 17 §). Vad det betyder för privata kliniker, regioner, journaler efter dödsfall och kliniker som läggs ner förklarar vi i artikeln hur länge behöver man spara en patientjournal.

Vad gäller för sammanhållen journalföring?

Det som tidigare kallades sammanhållen journalföring regleras i dag i lagen (2022:913) om sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation, inte längre i patientdatalagen (3 kap. 1 § andra stycket PDL).

För estetiska kliniker finns en viktig begränsning. Den som bedriver verksamhet enligt lag (2021:363) får inte genom direktåtkomst eller annat elektroniskt utlämnande enligt lagen om sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation ta del av uppgifter som en annan vårdgivare behandlar (6 § andra stycket).

Vilka föreskrifter kompletterar patientdatalagen?

Socialstyrelsens föreskrifter HSLF-FS 2016:40 om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården preciserar lagen. De kräver bland annat att journalen innehåller patientens kontaktuppgifter, namn och befattning på den som svarar för en journaluppgift och tidpunkten för varje vårdkontakt (5 kap. 3 §). I förekommande fall ska journalen även innehålla till exempel samtycken, överkänslighet för läkemedel eller ämnen och komplikationer (5 kap. 5 §). Vårdgivaren ska dessutom ha rutiner för signering (6 kap. 4 §).

Föreskrifterna gäller även verksamhet enligt lag (2021:363), med undantag för vissa bestämmelser som rör sammanhållen dokumentation (1 kap. 2 §).

Vad ska du tänka på när du väljer journalsystem?

Lagen kräver inget specifikt journalsystem, och vårdgivaren ansvarar själv för rutiner och kontroller. Titta efter funktioner som stödjer arbetet: rollbaserad behörighetsstyrning, loggning av åtkomst, signering, spårbara rättelser och lagring inom EU/EES.

MERIDIQ:s journalsystem har bland annat rollstyrda behörigheter, loggning av åtkomst, journalmallar och e-signering av samtycken. Du kan prova journalföring i MERIDIQ och se om arbetssättet passar din klinik.

Vanliga frågor

Vad är PDL?

PDL är förkortningen för patientdatalagen (2008:355). Lagen reglerar hur vårdgivare behandlar personuppgifter i hälso- och sjukvården och hur patientjournaler ska föras, läsas och bevaras.

Ersätter patientdatalagen GDPR?

Nej. Patientdatalagen kompletterar EU:s dataskyddsförordning (GDPR) med regler som är specifika för vården. Båda gäller samtidigt.

Gäller patientdatalagen för estetiska kliniker?

Ja. Enligt 6 § lag (2021:363) gäller patientdatalagen när estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar utförs.

Måste journalanteckningar signeras?

Ja, som huvudregel. En journalanteckning ska signeras av den som är ansvarig för uppgiften, om det inte är obehövligt eller finns synnerligt hinder (3 kap. 10 §).

Får man ändra i en patientjournal?

Uppgifter får inte raderas eller göras oläsliga. Fel rättas så att det framgår när rättelsen gjordes och av vem (3 kap. 14 §).

Hur länge ska journalen sparas enligt patientdatalagen?

Minst tio år efter att den sista uppgiften fördes in i journalhandlingen (3 kap. 17 §).