Patientjournaler och dokumentationskrav

En patientjournal ska innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård: patientens identitet, bakgrunden till vården, diagnos, vidtagna och planerade åtgärder, vilken information patienten fått och vilka val som gjorts, samt vem som skrev varje anteckning och när. Det följer av 3 kap. 6 § patientdatalagen. Socialstyrelsens föreskrifter lägger till fler krav.

Här går vi igenom vad som ska dokumenteras, hur en bra journalanteckning ser ut, vad förkortningen u.a. betyder och vad som inte hör hemma i en journal.

Vad ska en patientjournal innehålla?

Enligt 3 kap. 6 § patientdatalagen ska journalen, om uppgifterna finns tillgängliga, alltid innehålla:

• uppgift om patientens identitet,
• väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården,
• uppgift om ställd diagnos och anledning till mer betydande åtgärder,
• väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder,
• uppgift om den information som lämnats till patienten, vårdnadshavare och närstående och om de ställningstaganden som gjorts kring behandlingsalternativ och möjligheten till en ny medicinsk bedömning,
• uppgift om att patienten har beslutat att avstå från viss vård eller behandling, samt
• vem som har gjort anteckningen och när den gjordes.

Socialstyrelsens föreskrifter HSLF-FS 2016:40 kräver dessutom att journalen innehåller en entydig identifikation av patienten, patientens kontaktuppgifter, namn och befattning på den som svarar för en journaluppgift och tidpunkten för varje vårdkontakt (5 kap. 3 §).

I förekommande fall ska journalen även innehålla bland annat aktuellt hälsotillstånd och medicinska bedömningar, ordinationer och ordinationsorsak, resultat av behandling, överkänslighet för läkemedel eller ämnen, komplikationer, samtycken och återkallade samtycken, patientens önskemål, spårbara uppgifter om medicintekniska produkter samt intyg och remisser (5 kap. 5 §). En överkänslighet som innebär allvarlig risk ska markeras så att den är lätt att upptäcka.

Läs mer om hur lagen tillämpas i patientdatalagen för skönhetsvård och i vår genomgång av vad som ska dokumenteras enligt patientdatalagen.

Hur skriver man en journalanteckning?

Journalhandlingar ska vara skrivna på svenska, vara tydligt utformade och så lätta som möjligt för patienten att förstå (3 kap. 13 § patientdatalagen). Uppgifterna ska vara entydiga (5 kap. 2 § HSLF-FS 2016:40) och föras in så snart som möjligt (3 kap. 9 § patientdatalagen). I praktiken betyder det:

• Skriv kort och sakligt, utan berättande utfyllnad.
• Skilj på vad patienten berättar, vad du själv observerar och din bedömning.
• Ange vad som gjordes, vilken information patienten fick och planen framåt.
• Skriv ut ord i stället för interna förkortningar.
• Signera anteckningen. Kravet på signering gäller om det inte är obehövligt eller finns synnerligt hinder (3 kap. 10 §).

Ett kort, fiktivt exempel från en estetisk klinik:

Besök för planerad estetisk injektionsbehandling enligt behandlingsplan. Muntlig och skriftlig information om behandlingen, väsentliga risker och eftervård lämnades vid konsultation [datum]. Betänketiden har passerat och patienten har lämnat samtycke. Hälsodeklaration genomgången, inga kända överkänsligheter. Behandling utförd enligt ordination [datum, ordinatör]. Produkt och batchnummer: [anges]. Inga omedelbara komplikationer. Patienten informerad om eftervård och vart hen vänder sig vid besvär. Plan: uppföljning om [tid]. [Namn, yrkestitel], signerad.

Vi har också samlat tio konkreta råd om vad du som behandlare bör dokumentera.

Vad betyder u.a. i journalen?

u.a. (ibland skrivet ua) betyder utan anmärkning. Förkortningen används när det som undersöktes inte visade något avvikande, till exempel ”hud u.a.”. Betydelsen finns bland annat i Region Örebro läns lista över journalförkortningar.

Eftersom journalen ska vara lätt för patienten att förstå är det ofta bättre att skriva ut ”utan anmärkning” och att ange vad som faktiskt undersöktes.

Vad får man inte skriva i en journal?

Patientdatalagen räknar inte upp förbjudna formuleringar, men den sätter en tydlig gräns: journalen får bara innehålla uppgifter som behövs för vården och administrationen kring den (3 kap. 5 §). Tillsammans med kravet på tydligt och begripligt språk innebär det att du bör undvika:

• uppgifter som saknar betydelse för vården, till exempel privata detaljer som inte påverkar behandlingen,
• uppgifter om andra personer som inte behövs för patientens vård,
• värderande, nedsättande eller ironiska omdömen om patienten,
• egna känslor och spekulationer som presenteras som fakta, och
• interna förkortningar och slang som patienten inte kan förstå.

Skriv med utgångspunkt i att patienten kan komma att läsa anteckningen, och håll språket respektfullt och sakligt.

Hur rättar man fel i en journal?

Uppgifter i en journal får inte utplånas eller göras oläsliga. Vid en rättelse ska det framgå när den gjordes och av vem (3 kap. 14 § patientdatalagen). Om patienten anser att en uppgift är oriktig eller missvisande ska det antecknas i journalen (3 kap. 8 §). Hela historiken ska alltså finnas kvar.

För digitala journaler ska åtkomsten dessutom dokumenteras, och vårdgivaren ska regelbundet kontrollera att ingen tar del av uppgifter utan behörighet (4 kap. 3 §). Journalhandlingar ska bevaras i minst tio år, läs mer om hur länge en patientjournal ska sparas.

Journalsystem med stöd för kraven

Ett digitalt journalsystem gör det enklare att få med rätt uppgifter, eftersom mallar, tidsstämplar, signering och loggning kan byggas in i arbetsflödet. Ansvaret för innehållet och rutinerna ligger ändå hos vårdgivaren.

I MERIDIQ:s journalsystem finns journalmallar, en registreringsportal där patienten kan fylla i uppgifter före besöket, rollstyrda behörigheter och loggning av åtkomst.

Vanliga frågor

Vad ska en patientjournal innehålla?

Uppgifter om patientens identitet, bakgrunden till vården, diagnos och anledning till mer betydande åtgärder, vidtagna och planerade åtgärder, given information och patientens ställningstaganden, om patienten avstått från vård, samt vem som skrev anteckningen och när.

Vad betyder u.a. i en journal?

u.a. (eller ua) betyder ”utan anmärkning”, alltså att det som undersöktes inte visade något avvikande.

Vad får man inte skriva i en journal?

Journalen får bara innehålla uppgifter som behövs för vården (3 kap. 5 § patientdatalagen). Undvik värderande omdömen, ovidkommande privata uppgifter och onödiga uppgifter om andra personer.

Hur skriver man en bra journalanteckning?

Skriv så snart som möjligt, kortfattat och på tydlig svenska. Skilj på vad patienten berättar, vad du observerar och din bedömning, ange vad som gjordes och planen framåt, och signera anteckningen.

Får man ändra i en journal i efterhand?

Uppgifter får inte raderas eller göras oläsliga. Fel rättas så att det framgår när rättelsen gjordes och av vem.

Måste patientjournalen skrivas på svenska?

Ja, som huvudregel. Journalhandlingar ska vara skrivna på svenska, vara tydligt utformade och så lätta som möjligt för patienten att förstå (3 kap. 13 § patientdatalagen). Vissa undantag finns i Socialstyrelsens föreskrifter.